风湿热

风湿热(rheumaticfever)是A组溶血性链球菌咽峡炎后的免疫性炎性疾病，特征是累及心脏、关节、中枢神经系统、皮肤及皮下组织等各器官，其中以心脏的非化脓性炎症最为常见和严重。急性重症风湿热可导致患儿死亡，慢性反复发作可形成风湿性心脏瓣膜病变。风湿热目前仍为儿童获得性心脏病最重要的病因之一。本病学龄儿童多见，3岁以下罕见，四季均可发病，以冬春季多见，无性别差异。

【病因和发病机制】

风湿热是A组乙型溶血性链球菌咽峡炎后的自身免疫性疾病，约0.3％～3％由该菌引起的咽峡炎患儿，在发病1～4周后发生风湿热。其他组链球菌和其他细菌均证明于风湿热无关。风湿热的发病与A组乙型溶血性链球菌的特殊结构成分和细胞外产物有关。A组乙型溶血性链球菌的荚膜透明质酸与人体关节滑膜有共同抗原；细胞壁外层蛋白质中M蛋白和M相关蛋白、中层多糖中N-乙酰葡糖胺和鼠李糖均与人体心肌和心瓣膜有共同抗原；其细胞膜的蛋白与人体心肌肌膜和丘脑下核、尾状核之间亦有共同抗原。这样链球菌感染后，机体产生抗链球菌抗体，一方面可清除链球菌起保护作用，另一方面可与人体组织产生免疫交叉反应导致器官损害。链球菌抗原的分子模拟是风湿热发病的主要机制，链球菌抗原与抗链球菌抗体还可以形成循环免疫复合物在人体关节滑膜、心肌、心瓣膜等沉积，激活补体成分产生炎性病变。宿主的遗传易患性或免疫应答性改变在风湿热发病机制中起一定作用。

【病理】

1.变性渗出期受累部位如心脏、关节、皮肤等结缔组织变性和水肿，淋巴细胞和浆细胞浸润；心包膜纤维素性渗出，关节腔内浆液性渗出。本期持续约1个月。

2.增生期本期特点为Aschoff小体(风湿小体)的形成。Aschoff小体是血管周围的局灶性胶原纤维素样坏死，外周有淋巴细胞、浆细胞和巨大的多核细胞(风湿细胞)的浸润。Aschoff小体广泛分布于肌肉及结缔组织，好发部位为心肌、心瓣膜、心外膜、关节处皮下组织和腱鞘，是诊断风湿热的病理依据，表示风湿活动。本期持续约3～4个月。

3.硬化期Aschoff小体中央变性和坏死物质被吸收，炎症细胞减少，纤维组织增生和瘢痕形成；心瓣膜增厚形成瘢痕，本期约持续2～3个月。此外，大脑皮层、小脑、基底核可见散在非特异性细胞变性。

【临床表现】

风湿热临床表现轻重不一，取决于疾病侵犯部位和程度。风湿热仅发生于上呼吸道链球菌感染后，潜伏期1周至数周；活动期如不经治疗，一般发作不超过6个月；如不进行预防，可以反复周期性发作。该病多呈急性起病，亦可为隐匿性进程，其临床表现主要为心脏炎、关节炎、舞蹈症、皮下小结和环形红斑；发热和关节炎是最常见的主诉。

1.一般表现发热、热型不规则、精神不振、乏力、面色苍白、多汗、鼻出血、腹痛等。

2.心脏炎占40％～50％，以心肌炎和心内膜炎多见，亦可发生全心炎，轻者症状不明显，重者可导致心力衰竭，甚至死亡。

(1)心肌炎：心率增快，心率与体温不成比例，入睡后心率仍增快；心界扩大，心音减弱，可闻及奔马律，心尖区可闻吹风样收缩期杂音；ECG示P-R间期延长、S-T段下移及T波平坦或倒置，或有心律失常。

(2)心内膜炎：以二尖瓣受累最常见，主动脉瓣次之。心尖部可闻及二尖瓣关闭不全所引起的吹风样收缩期杂音，向腋下传导，以及二尖瓣相对狭窄所引起的舒张中期杂音；主动脉瓣关闭不全时胸骨左缘第3肋间可闻及叹气样舒张期杂音。见彩图9-1。

(3)心包炎：患儿有心前区疼痛，积液量少时心底部听到心包摩擦音；积液量多时，心音遥远，有颈静脉怒张、肝脾肿大等心包填塞征表现；ECG示低电压，广泛S-T段抬高，以后S-T段下降和T波平坦或倒置。临床上有心包炎表现者，提示心脏炎严重，易发生心力衰竭。

3.关节炎见于50％～60％患儿，为游走性多关节炎，以膝、踝、肘、腕等大关节为主，局部红肿热痛，活动受限。经治疗后关节炎可完全治愈，不留畸形。

4.舞蹈病常在溶血性链球菌咽峡炎后1～6个月出现。多见于女孩，累及锥体外系，其特征为面部和四肢肌肉的不自主、无目的的快速运动，如伸舌、歪嘴、皱眉、挤眼、耸肩、缩颈、语言障碍、书写困难、微细动作不协调，在兴奋或注意力集中时加剧，入睡后即消失。病程3个月左右。

5.皮肤症状

(1)皮下小结：见于5％～10％的风湿热患儿，常伴发严重心脏炎，起病后数周才出现，经2～4周消失；小结呈圆形，质硬、无压痛、可活动、米粒至花生米大小，分布于肘、腕、膝、踝等关节伸侧，以及枕部、前额头皮、脊柱脊突处。

(2)环形红斑：见于2％～5％患儿，位于躯干及四肢近端屈侧，呈环形、半环形红斑，受热时明显，环内皮肤正常，边缘呈匐行性轻微隆起，直径约2.5cm左右。呈一过性，或时隐时现呈迁延性，可持续数周。

【辅助检查】

1.血象风湿热活动期白细胞计数增高伴核左移，常有轻度贫血，血小板计数正常。

2.急性炎症相关的检查项目血沉增快、C-反应蛋白(CRP)阳性、α2-球蛋白增高、粘蛋白增高等。

3.抗链球菌抗体测定抗链球菌溶血素O(ASO)升高，或链球菌激酶(ASK)或抗脱氧核糖核酸酶B升高。单项抗体检测阳性率约为80％，二者合用阳性率可高达90％以上。

4.免疫球蛋白及补体测定IgG、IgA升高，C3可升高。

5.ECG可见P-R间期延长、Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞、ST-T变化、非阵发性结性心动过速、房室肥大等。

6.X线胸片肺纹理可增加，心影正常或增大。

7.超声波检查确诊有无心包积液和心内膜炎心脏瓣膜损害，并可判断房室肥大、左室收缩和舒张功能。

【诊断和鉴别诊断】

风湿热的诊断有赖于临床表现和实验室检查的综合分析；1992年修改的Jones诊断标准包括3个部分，即主要临床表现、次要临床表现和链球菌感染证据。在确定链球菌感染证据的前提下，有两项主要表现或一项主要表现伴两项次要表现即可做出诊断。

1.诊断标准见下表。

由于风湿热临床表现错综复杂，近年不典型和轻型病例增多。两项主要表现者已不多见，加之链球菌感染的证据有时较难确定，故硬性遵此标准易造成诊断失误。因此，应综合全部临床资料，进行综合分析，必要时需长期追踪观察，方能提高确诊率。

2.风湿热活动性指标确定风湿热有无活动性，是临床诊断的基本要求。

以下三种情况提示风湿活动的持续存在：①体温不能恢复正常，体重不增加，易疲劳；②脉搏快，心率不正常，易有变化；③血沉增快，C-反应蛋白阳性，抗链球菌抗体滴度不下降或中性粒细胞计数增高。

3.鉴别诊断风湿热需与下列疾病进行鉴别：

(1)与发热疾病鉴别：应注意与急性白血病、幼年类风湿关节炎、结核病、系统性红斑狼疮以及链球菌感染后状态相鉴别。如急性白血病除发热、骨关节疼痛外，有贫血、出血倾向、肝、脾及淋巴结肿大。周围血片可见幼稚白细胞，骨髓检查可予鉴别。幼年类风湿关节炎常伴发热和关节炎，主要侵犯小关节，常呈对称性，并致关节畸形，心脏损害以及心包积液多见。心脏瓣膜很少累及。少数结核病患者可有低热，关节痛，血沉增快等类似风湿热的临床表现，但结核病患者有结核中毒症状，同时体内有结核灶，可资鉴别。系统性红斑狼疮多见于年长女孩及青年女性，面部有蝶形红斑，肾脏较易受累，实验室检查可有贫血、白细胞减少、蛋白尿、管型尿。血抗核抗体及抗双链DNA(ds-DNA)阳性更有鉴别意义。链球菌感染后状态(链球菌感染综合征)是急性链球菌感染的同时或以后的2～3周内，出现发热、无力、关节痛并可伴有关节轻度红肿。但心脏无明显改变，亦无环形红斑和皮下小结，血沉虽可增快，但一般经抗生素控制感染后，症状即可消失，实验室检查亦恢复正常。

(2)与其他心脏病和病毒性心肌炎鉴别：应与感染性心内膜炎相鉴别。如先天性心脏病或风湿性心瓣膜病合并感染性心内膜炎时，常表现为贫血、脾肿大、皮肤瘀斑或其他栓塞症状，血培养可获阳性结果，超声心动图可看到心瓣膜或心内膜有赘生物。病毒性心肌炎较少发生心内膜炎，心脏杂音不明显，较多出现过早搏动等心律失常。实验室检查可发现病毒感染证据。

(3)关节炎的鉴别：见下表。

【治疗】

1.休息急性期应卧床休息2周，若无心脏受累，可逐渐恢复活动，2周后达正常活动水平；心脏炎无心脏扩大患儿，应绝对卧床休息4周后，逐渐于4周内恢复正常活动；心脏炎伴心脏扩大患儿，应卧床休息6周，再经6周恢复至正常活动水平；心脏炎伴心力衰竭患儿则应绝对卧床休息至少8周，然后在3个月内逐渐增加活动量。

2.控制链球菌感染大剂量青霉素(480万U/d～960万U/d)静脉滴注，持续2～3周；青霉素过敏者可改用其他有效抗生素如红霉素等以彻底清除链球菌感染。

3.抗风湿治疗心脏炎时宜早期使用糖皮质激素治疗，关节炎患儿可用水杨酸制剂。常用阿司匹林80～100mg/(kg·d)，最大量≤3g/d，分次口服，症状控制后逐渐减至半量，持续4～6周；应密切观察阿司匹林不良反应，如恶心、呕吐、消化道出血、酸碱失衡等，合适血药浓度为0.2～0.25g/L。泼尼松剂量2mg/(kg·d)，分次服用，最大剂量≤60mg/d，2周后逐渐减量，总疗程8～12周。用药期间应进低盐饮食，预防感染。

4.对症治疗有充血性心力衰竭应加用地高辛，剂量宜偏小，采用维持量法；并加用卡托普利、呋噻米和螺内酯；注意限制液体入量；纠正电解质紊乱。舞蹈病患儿应给予巴比妥类或氯丙嗪等镇静剂。关节肿痛时应予制动。

【预防】

1.预防风湿复发应用长效青霉素(BenzathinePenicilline)120万单位深部肌注，每月1次，青霉素过敏患儿可改用红霉素等其他抗生素口服，每月口服1周，分次服用；预防期限不得少于5年，有心脏炎者应延长至10年或至青春期后，有严重风湿性心脏病者，宜作终身药物预防。

2.预防细菌性心内膜炎风湿热或风湿性心脏病患儿，当拔牙或行其他手术时，术前、后应给予抗生素静脉滴注预防细菌感染。