流行性斑疹伤寒

流行性斑疹伤寒

流行性斑疹伤寒(epidemictyphus)又称虱传斑疹伤寒(louse-bornetyphus)，是由普氏立克次体(Rickettsiaprowazeki)以人虱为传播媒介所致的急性传染病。临床上以急性起病、稽留高热、剧烈头痛、皮疹及中枢神经系统症状为主要特征。

【病原学】

普氏立克次体为一种专性细胞内寄生的微小球杆菌，大小为(0.3～1)μm×(0.3～0.4)μm，革兰染色阴性，但不易着色，常用Giemsa染色。病原体的化学组成及代谢产物有蛋白质、糖、脂肪、磷脂、DNA、RNA、多种酶类、维生素及内毒素样物质。其胞壁的脂多糖层有内毒素样作用。在人虱肠壁细胞内可呈多形性。因酶系统不完整，只能进行三羧酸循环中的部分代谢过程，必须从所寄生的真核细胞中获取辅酶A、NAD等物质才能生长繁殖。可用鸡胚卵黄囊做组织培养，也可做动物接种。当接种雄性豚鼠腹腔，可引起发热及血管病变，但不引起阴囊红肿，这可与莫氏立克次体鉴别。普氏立克次体含有型特异性不耐热颗粒抗原，可用来区分此两型立克次体所致的斑疹伤寒。还含有可溶性耐热性特异性抗原，可与斑疹伤寒以外的立克次体病相鉴别。与变形杆菌OX19有部分共同抗原，故可用变形杆菌OX19与患者血清发生凝集反应。

普氏立克次体耐低温及干燥，－20℃以下可长期保存，在干燥虱粪中可存活数月，但对热、紫外线及一般消毒剂均敏感，56℃、30分钟或37℃、5～7小时可灭活。

【流行病学】

(一)传染源

患者是本病惟一传染源，潜伏期末即有传染性，发病后第1周传染性最强，一般不超过3周。病原体可长期隐伏于单核吞噬细胞系统，当人体免疫力低下时再次增殖、复发。最近发现东方鼯鼠，以及牛、羊、猪等家畜也可为该病原体的贮存宿主，但尚未证实为传染源。

(二)传播途径

人虱是本病的传播媒介，主要为体虱，头虱次之，阴虱一般不传播。人虱在适宜的温度(29℃左右)下生活活跃，以吸人血为生。叮咬患者后，立克次体在虱肠壁上皮细胞内繁殖，胀破细胞，大量立克次体排入肠腔。人被虱叮咬时，搔抓或虱被压碎使立克次体逸出，通过抓痕侵入人皮肤内而感染。干燥虱粪内的立克次体，偶可通过呼吸道或眼结膜感染人体。当患者发热或死亡，人虱将迁移至新宿主，致使本病在人群中传播。

(三)人群易感性

人普遍易感，病后可获较持久免疫力。

(四)流行特征

本病多发生在寒冷地区，冬春季发病较多，因天冷衣服少换洗，有利于虱的孳生及活动。战争、饥荒、贫困及不良的卫生条件等，均易引起本病的发生和流行。

【发病机制与病理解剖】

(一)发病机制

本病的发生主要是病原体所致的血管病变、毒素引起的毒血症及变态反应。立克次体侵入人体后，主要侵犯小血管及毛细血管内皮细胞。首先病原体吸附到细胞膜受体(胆固醇软脂酸微团)上，通过自体的磷脂酶A损伤细胞膜后，以穿入方式进入细胞内，也可通过细胞的饮胞或吞噬方式将立克次体摄入细胞内，在磷脂酶A的溶膜作用下立克次体进入胞浆大量繁殖，引起血管内皮细胞病变。当细胞溶解破裂，大量立克次体进入血液形成立克次体血症，使机体各主要脏器的内皮细胞受到感染。立克次体对血管内皮细胞的直接损伤和其释放的内毒素将引起全身微循环障碍。临床上则表现出组织器官受损的相应的临床症状。病程第2周出现的免疫变态反应加重病变。

(二)病理解剖

基本病变是小血管炎，典型病变为增生性、血栓性、坏死性血管炎及其周围炎性细胞浸润而形成立克次体肉芽肿，称为斑疹伤寒结节。此种病变可遍及全身，尤以皮肤真皮、心肌、脑及脑膜、肺、肾、肾上腺及睾丸等部位明显。皮疹部位的表皮毛细血管及小血管内皮细胞肿胀，内有立克次体大量繁殖，病变可扩展至真皮及皮下组织的小血管内，并可引起坏死及血栓形成，血管周围有单核细胞浸润，一般不侵犯血管平滑肌。心肌细胞水肿，灶性或弥漫性心肌炎症，有斑疹伤寒结节，间质有淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞浸润。肺为间质性肺炎，肺泡壁有充血、水肿及单核细胞浸润。肾主要是间质性肾炎，可并发肾小球肾炎。肾上腺有出血、水肿及斑疹伤寒结节。脑及脑膜也可见斑疹伤寒结节，以小脑、大脑皮质内多见。脾可因单核-巨噬细胞、淋巴母细胞及浆细胞增生而呈急性肿大。

【临床表现】

潜伏期为5～23天，通常为10～14天。可分为以下临床类型：

(一)典型斑疹伤寒

1.发热起病多急骤，体温于1～2天迅速上升至40℃以上，开始为稽留热，以后可为弛张热，可伴寒战，高热持续2～3周后，于3～4天体温迅速下降至正常。伴乏力、全身疼痛、特别是肌痛很严重、剧烈头痛、面部及眼结膜充血等全身毒血症症状。其中一部分患者有明显的咳嗽。

2.皮疹约90％以上患者有皮疹，为本病的重要特征。多于病后第4～5天开始出疹，1～2天内皮疹由躯干遍及全身，而手掌、足底无皮疹，面部也多无疹。皮疹开始为鲜红色充血性斑丘疹，压之退色，以后转为暗红色，也可为出血性皮疹，多孤立存在，皮疹多于1周左右消退，轻者则1～2天即消退，常留有色素沉着。

3.中枢神经系统症状持续剧烈头痛是本病突出的症状，若不用强力止痛药常不能缓解。约12％患者发生不同程度的神经系统病变。可有头晕、失眠、耳鸣及听力减退，甚至出现反应迟钝、谵妄、狂躁、双手震颤及脑膜刺激征。脑脊液检查除蛋白质及压力轻度增高外其余多为正常。绝大部分患者发病早期出现明显的神经系统症状、且持续时间长。

4.肝脾大约90％患者有轻度脾大，少数患者有肝大，偶见黄疸。

5.其他可有食欲差、恶心、呕吐、腹胀及便秘等消化道症状。严重者可出现中毒性心肌炎、循环衰竭和肾功能衰竭的症状。

(二)轻型

近年来，我国发生的散发病例多为此型。其特点：①病程短，一般7～17天；②热度低，体温多在39℃以下，呈弛张热型；③全身毒血症症状轻，虽有明显头痛及全身疼痛，很少出现意识障碍及其他神经系统症状；④无皮疹或仅有少量充血性皮疹，1～2天即消退；⑤肝脾大者少见。

(三)复发型

又称Brill-Zinsser病，是指初次感染流行性斑疹伤寒后因复发所引起的疾病，多呈轻型表现，我国很少见。临床特点为无季节性，散发，大龄人群组发病率高。病情常较轻，表现低热，呈不规则热型，热程仅7～11天。可有明显头痛，但无其他神经系统症状。无皮疹或仅有少许斑丘疹。并发症少、病死率低。外斐反应常为阴性，如复发与首发时间相距10年以上者可呈阳性。普氏立克次体补体结合试验常阳性。本型是由于第一次发病后，立克次体长期潜伏在人体内，可达数年至数十年。当机体免疫力下降、外科手术和免疫抑制剂的应用使其再度繁殖而引起复发。

【实验室检查】

(一)血象

白细胞计数多在正常范围，中性粒细胞常增高，嗜酸性粒细胞减少或消失。血小板也可减少。

(二)血清学检查

1.外斐反应(Weil-Felixreaction)在外斐反应中，变形杆菌OX19凝集试验多在第1周出现阳性，第2～3周达高峰，持续数周至3个月。效价大于1：160或病程中有4倍以上增高者有诊断意义。阳性率为70％～85％。操作简便而常用于诊断。但特异性较差，不能与地方性斑疹伤寒相鉴别，并且可与其他疾病如回归热、伤寒、病毒性肝炎和布氏菌病等病原体发生凝集反应而出现假阳性。故应用本方法诊断时需结合临床表现。

2.补体结合试验用普氏立克次体与患者血清做补体结合试验，效价≥1：32有诊断意义。第1周阳性率约64％，第2周达高峰，阳性率100％。特异性强，可与地方性斑疹伤寒鉴别。此抗体持续时间很长(10～30年)，故可用于流行病学调查。

3.立克次体凝集试验用普氏立克次体与患者血清做凝集反应，阳性率高，特异性强，虽与地方性斑疹伤寒患者血清有交叉凝集反应，但同种间血清反应呈高凝集效价，可达1：2560。阳性反应出现时间早，第5天阳性率为85％，第2～3周100％，其消失早于补体结合试验。因抗原制备困难故临床未普及。

4.微量间接血凝试验用患者血清与被红细胞致敏物质(普氏立克次体抗原中的成分)所致敏的绵羊红细胞进行凝集反应。阳性反应出现早。仅用与其他群立克次体感染鉴别。但不能区别流行性和地方性斑疹伤寒。

5.微量间接免疫荧光试验检测血清中特异性IgM抗体，可作早期诊断。方法敏感，特异性强。可与其他立克次体感染包括地方性斑疹伤寒进行鉴别。同时检测特异性IgG抗体可鉴别初次感染和复发型，因后者仅有IgG抗体。

6.DNA探针杂交与PCR基因扩增技术检测患者血中立克次体DNA，用于斑疹伤寒的早期诊断。

(三)病原体分离

一般不用于临床诊断。取急性期尚未用抗生素治疗的患者血3～5ml，注入雄性豚鼠腹腔，7～10天后发热，但阴囊无明显红肿。取其脑、肾上腺、脾、睾丸鞘膜或腹膜，做涂片或刮片及染色，可检出大量立克次体。也可接种于鸡胚卵黄囊内，经多次传代后分离立克次体。

【并发症】

肺炎、心肌炎、中耳炎及腮腺炎，可并发感染性精神病及指、趾端坏疽，现已少见。

【诊断】

流行区居民或1个月内去过流行区，有与带虱者接触史或被虱叮咬可能性的患者出现发热，第4～5天出现出血性皮疹；剧烈头痛及意识障碍；实验室检查外斐反应滴度大于1：160或效价逐渐升高即可诊断。可做立克次体凝集试验、补体结合试验、间接血凝或间接免疫荧光试验检测特异性抗体。

【鉴别诊断】

本病应与下列疾病鉴别：

1.其他立克次体病恙虫病除高热、头痛及皮疹外，恙螨叮咬处皮肤可有焦痂及淋巴结肿大，变形杆菌OXk凝集试验阳性。Q热除发热及头痛外，主要表现为间质性肺炎，无皮疹，外斐反应阴性，贝纳立克次体补体结合试验、凝集试验及荧光抗体检测阳性。

2.伤寒多见于夏秋季，起病较缓，持续发热，头痛、全身痛较轻，伴食欲不振、腹胀及相对缓脉等中毒症状，第6天才出现皮疹，为稀少的充血性斑丘疹。血培养伤寒杆菌生长，肥达反应阳性。

3.回归热也是由虱传播，有急起骤退的发热、全身痛、中毒症状及肝脾大。但发热间断数日可再次发热。凡诊断斑疹伤寒用广谱抗生素治疗无效者，应怀疑本病。血及骨髓涂片暗视野检查可检出螺旋体。

4.肾综合征出血热早期也出现发热、头痛及出血点。但本病突出表现发热、出血及肾损害三大主症和发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期及恢复期5期经过的特点。血清学检测特异性IgM可明确诊断。

【预后】

本病预后与病情轻重、年龄大小及治疗早晚有关。未经治疗的典型斑疹伤寒患者死亡率为10％～60％。60岁以上患者死亡率最高。早期诊断、及时应用有效抗生素治疗，多可治愈，病死率在1.4％以下。

【治疗】

(一)一般治疗

卧床休息，保证足够水分及热量，做好护理，防止并发症。

(二)病原治疗

可用多西环素(doxycycline)，成人每日0.2～0.3g，顿服或分2次服用，小儿用量酌减。若合用甲氧苄啶(TMP)疗效更好，成人每日0.2～0.4g，分2次服用。治疗需持续至体温正常后2～3天。发病后1～2天即进行治疗的患者可出现复发，因患者没有产生获得性免疫来抑制残余立克次体的增殖。成人患者也可选择喹诺酮类药物进行治疗。

(三)对症治疗

剧烈头痛等神经系统症状明显时，可用止痛镇静药；毒血症症状严重者，可应用肾上腺皮质激素。

【预防】

应采用灭虱为中心的综合措施，灭虱是控制流行及预防发生本病的关键。

(一)管理传染源

及时发现、早期隔离、正确治疗患者和医学观察密切接触者21天为原则。管理对象均应剃发、更衣和洗澡，剃下的头发烧掉，衣服消毒灭虱。不能剃发者，可用10％百部煎液灭虱。

(二)切断传播途径

防虱、灭虱是关键。可用热、湿热或煮沸等方法灭虱，温度在85℃以上30分钟；也可用敌敌畏及敌百虫等。注意个人卫生，勤洗澡及换衣。

(三)提高人群免疫力

应对疫区居民及新人疫区人员注射疫苗，常用鸡胚或鼠肺灭活疫苗，皮下注射2次；也可用减毒E株活疫苗，注射1次，免疫效果维持5年。人工免疫只能减轻病情，不能完全阻止发病，故无法代替灭虱。

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