脊髓灰质炎

脊髓灰质炎

脊髓灰质炎(poliomyelitis)是由脊髓灰质炎病毒(poliovirus)引起的急性传染病。该病毒主要损害脊髓前角运动神经细胞，引起肢体迟缓性瘫痪，因多见于儿童，故俗称“小儿麻痹症”。此病毒以隐性感染多见，占流行期的90％以上，而瘫痪型病例少于1％。临床主要表现为发热、咽痛和肢体疼痛，少数病例发生肢体瘫痪，严重者因呼吸瘫痪而死亡。

本病在我国过去发病率较高，20世纪自50年代末大面积应用脊髓灰质炎疫苗以来，发病已完全被控制。在世界上绝大多数地方野生株导致骨髓灰质炎已被消灭，我国从1994年10月至今没有发现由本土脊髓灰质炎野病毒引起的病例，2000年7月中国政府致函WHO确认中国已经成功阻断了本土脊髓灰质炎野病毒的传播，实现了无脊髓灰质炎的目标。

【病原学】

脊髓灰质炎病毒是微小核糖核酸病毒科(Picornaviridae)肠道病毒属(Enterovirus)的一种。呈球形，直径27～30nm，有一个约16nm的致密核心，无包膜，含单股RNA。本病毒按其抗原不同可分为Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ型，型间偶有交叉免疫。国内病例发病与流行多以Ⅰ型为主。本病毒对人、猴及猩猩均致病，可以用人胚肺、猴肾上皮细胞及HeLa细胞等培养、分离病毒和制备疫苗。病毒对外界抵抗力较强，在污水、粪便和牛奶中可生存数月，低温环境能长期存活。在酸性环境中较稳定，不易被胃酸和胆汁灭活。各种氧化剂，如高锰酸钾、双氧水、漂白粉等含氯消毒剂可使之灭活。对紫外线、于燥、热均敏感，56℃、30分钟可使病毒灭活。在减毒活疫苗中加入1mol/L的氯化镁，能稳定疫苗中病毒的活性。

【流行病学】

(一)传染源

人是脊髓灰质炎惟一的传染源，其中隐性感染者及无症状病毒携带者约占90％以上。其带毒期为数周而成为本病的主要传染源。

(二)传播途径

粪—口途径传播是本病的主要传播方式。粪便排毒时间较长，在整个病程中或病后数周仍可排出病毒，通过污染食物、用具、玩具、手等而传播。鼻咽分泌物在病初数天可以带病毒，因而也可通过飞沫传播，但为时短暂。苍蝇和蟑螂亦有可能成为传播媒介。

(三)易感人群

人普遍易感，感染后可获得同型病毒持久的免疫力。新生儿得自母体的免疫力至生后3～4个月降至最低水平，5岁以上儿童及成人均多通过隐性感染而获得免疫。血液中最早出现特异性IgM，2周后出现IgG和IgA，特异性IgG可通过胎盘、分泌型IgA通过母乳自母体传给新生儿。

(四)流行特征

本病遍及全球，终年可见，以夏秋季为多，可散发或流行。发病年龄以6个月至5岁发病率最高，占90％以上。6个月以下的儿童很少发病，成人少见。在应用减毒活疫苗预防的地区，发病率显著下降。Ⅰ型病毒所致的瘫痪比Ⅱ和Ⅲ型要多，年长儿、成人、男孩、孕妇发生瘫痪的比例较高。

目前，世界上绝大多数地方野生株导致的脊髓灰质炎已被消灭，而疫苗来源的脊髓灰质炎仍时有发生。这促使我们研制更为安全、有效的疫苗。

【发病机制与病理解剖】

(一)发病机制

病毒自口经咽部及肠道黏膜侵入人体后，先在咽部扁桃体及肠道淋巴组织内繁殖，约有90％以上患者病毒只局限于肠道而不出现症状，且病毒随粪便排出的时间较长，同时引起免疫应答，如果此期能产生足够特异性抗体，病毒被清除，则形成隐性感染。如果免疫应答未能将局部病毒清除，病毒可经淋巴进入血液循环，形成病毒血症，病毒可侵犯消化道、呼吸道、心、肾等非神经组织，此时可出现前驱症状。如果此时机体产生的特异性抗体足以将病毒中和，则疾病到此停止，形成顿挫型，而不发生神经系统症状。如果机体免疫力不强，感染的病毒量多，毒力大，则病毒可通过血脑屏障，侵入中枢神经系统，引起脊髓灰质炎，轻者不引起瘫痪(无瘫痪型)，病变重者可引起瘫痪(瘫痪型)。也可引起脑炎或脑膜炎，但病变很少累及感觉神经，在此期间，一些因素如劳累、感染、受寒、外伤、预防接种和怀孕等都可促进瘫痪的发生。

骨髓灰质炎病毒感染后可获得持久的免疫力，而且不同病毒株间存在一定程度交叉免疫。

(二)病理解剖

本病毒为嗜神经病毒，脊髓灰质炎病毒在神经细胞内生长，可引起中枢神经系统广泛病变。病变可累及大脑、中脑、延髓、小脑与脊髓，而以脊髓损害为主，其中运动神经元的损害尤为明显。脊髓病变又以颈段及腰段最重，特别是腰段，故临床上可见四肢瘫痪，尤其是下肢瘫痪更为多见。除脊髓前角外，病变可波及整个灰质、后角及背根神经节。但很少出现感觉障碍，严重者病变累及脑干的呼吸中枢和血管运动中枢，以及脑神经运动核，并出现相应症状。周围神经及自主神经亦可受累，大脑皮质病变轻微，软脑膜可有病变，故脑脊液检查可有轻微炎症改变。

在疾病早期组织学检查可见神经细胞内胞质染色体溶解，尼氏小体消失，伴有周围组织充血、水肿和血管周围炎症细胞浸润。电镜下可见内质网退行性变，线粒体肿大、破裂、空泡变性等。病变轻者，在恢复期水肿和炎症消退，神经细胞功能逐渐恢复。病变严重者，细胞核染色不清，渐溶解消失。线粒体和神经元纤维完全碎裂、消失、最后细胞完全破坏。尼氏小体的消失是由于病毒在细胞内复制时消耗夺取了核蛋白体的RNA所致。最后为吞噬细胞所清除。当坏死区形成空洞和神经胶质细胞增生则可造成持久瘫痪，长期瘫痪可造成肌肉萎缩。其他的病变为局灶性心肌炎、间质性肺炎、肝及其他脏器充血和血肿，淋巴结增生、肿胀等。

【临床表现】

潜伏期为3～35天，一般为5～14天。临床表现因轻重程度不等可分为顿挫型、无瘫痪型、瘫痪型(仅占0.1％)。

(一)顿挫型

患者可有发热、乏力、呼吸道炎、胃肠道功能紊乱或流感样症状，而无神经系统表现，大多数可在1～3天后热退，其他症状也随之消失而痊愈。

(二)无瘫痪型

患者除上述表现外，还会出现明显的神经系统症状：剧烈头痛、烦躁不安、脑膜刺激症状和锥体外系症状，甚至会有短暂的意识障碍，但不发生瘫痪。脑脊液呈无菌性脑膜炎改变。通常3～5天热退，症状消失痊愈。

(三)瘫痪型

瘫痪为本病之典型表现，可分为以下各期。

1.前驱期主要表现为上呼吸道感染及胃肠炎的症状，如发热、乏力、多汗、全身不适、咽痛、头痛、轻咳、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、便秘或腹痛等。症状多轻微，持续1～4天，多数患者体温下降、症状消失，称顿挫型。

2.瘫痪前期可从前驱期直接发展至本期，也可在前驱期退热后1～6天再次发热至本期(10％～30％的病例可呈双峰热)，也可无前驱期而以本期开始。本期特点是：出现中枢神经系统感染的症状及体征而无瘫痪，如高热、头痛、颈强直、凯尔尼格征(曾名克尼格征)和布鲁津斯基征阳性，同时伴有感觉过敏及全身肌肉疼痛，尤以活动或变换体位时为重，故患者常被迫采取固定体位，当从床上坐起时需两臂向后伸直以支撑身体而呈特殊的“三角架征”。当坐起后不能自如地弯颈而使下颌抵膝(吻膝征阳性)，此外还可有自主神经系统症状如多汗、尿潴留等。此期脑脊液多有改变。一般患者经3～6天后热退康复成“无瘫痪型”。

3.瘫痪期多从起病后3～4天或第二次发热后1～2天发生瘫痪，并于5～6天内出现不同部位的瘫痪，并逐渐加重，至体温正常后瘫痪停止发展。根据病变部位可分以下类型：

(1)脊髓型：瘫痪呈分布不规则、不对称的弛缓性瘫痪。肌张力减退，腱反射减弱或消失，多不伴感觉障碍。最常见于四肢，尤以下肢多见。可累及任何肌肉或肌群，近端大肌群常较远端小肌群瘫痪出现早且重。影响颈背肌时则不能抬头、坐起、翻身等。影响呼吸肌(膈肌及肋间肌)则出现呼吸浅速、呼吸音低微、咳嗽无力，吸气时上腹内凹(膈肌瘫痪)，X线透视可见吸气时横膈上抬，肋间肌瘫痪可见胸廓扩张受限。腹肌或肠肌瘫痪则可发生顽固性便秘，膀胱肌瘫痪时出现尿潴留或尿失禁。

(2)延髓型(脑干型麻痹或球麻痹)：在瘫痪型中占5％～35％，部分患者在起病前1个月内有扁桃体摘除史。

1)脑神经瘫痪：常见者为第Ⅸ、第X、第Ⅶ和第Ⅻ脑神经损害，但其他脑神经如第Ⅺ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ等也可累及。并出现面神经瘫痪、声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难、痰液潴积于咽部等。

2)呼吸中枢瘫痪：出现呼吸浅弱而不规则、双吸气、呼吸间歇延长，甚至呼吸暂停等。严重者有缺氧及呼吸衰竭。

3)血管运动中枢损害：出现心律失常、脉细数不规则、血压下降、循环衰竭等。

(3)脑型：较少见，表现为烦躁不安、高热、惊厥、嗜睡或昏迷，可有上运动神经元瘫痪，表现与其他病毒性脑炎相似。

(4)混合型：兼有以上几型的表现，尤以脊髓型与延髓型同时存在者较多见。

4.恢复期瘫痪后1～2周肢体功能逐渐恢复，一般从肢体远端肌群先恢复。腱反射随自主运动的恢复而渐趋正常。病肢在头3～6个月内恢复较快，此后仍有进步，但速度缓慢，重者常需6～18个月或更久才能恢复。

5.后遗症期因神经组织严重受损，形成瘫痪和肌肉萎缩，1～2年仍不能恢复者则为后遗症，并导致肢体或躯干畸形等。

【实验室检查】

(一)一般检查

1.血常规常无明显变化，部分患者血沉增快。

2.脑脊液至瘫痪前期细胞数增多，通常在(50～500)×106/L之间，早期中性粒细胞增高，但以后即以淋巴细胞为主。蛋白在早期可以正常，以后逐渐增多，氯化物正常，糖正常或偏高。至瘫痪第3周，细胞数多已恢复正常，而蛋白量仍继续增高，4～10周后方恢复正常。这种细胞蛋白分离现象对诊断有一定参考价值。

(二)病毒分离

第1周自咽拭及粪便均可分离到病毒，粪便阳性可达3周或更久。脑脊液偶可阳性。尸检时易从中枢神经系统组织中分离到病毒。

(三)血清学检查

尽可能采集双份血清，第1份在发病后尽早采集，第2份相隔2～3周之后。脑脊液或血清抗脊髓灰质炎病毒IgM抗体阳性或IgC抗体有4倍升高者有诊断意义。近年来有采用已知抗原的免疫荧光法检测抗体，有快速诊断的作用。

(四)核酸检测

应用反转录PCR方法检测病毒RNA具有快速、敏感、特异、简便等优点，有助于临床诊断。

【并发症】

多见于延髓型患者。可发生吸入性肺炎、肺不张、急性肺水肿、氮质血症或高血压等，尿潴留导致尿路感染，长期卧床易致骨质脱钙，发生高钙血症及泌尿系结石。胃肠麻痹可出现消化道出血，急性期患者还可合并心肌炎。

【诊断】

遇发热患儿有多汗、烦躁不安、嗜睡、重度头痛、颈背肢体疼痛、感觉过敏、咽痛而无明显炎症时，应认真考虑脊髓灰质炎的诊断。在夏秋季节尤应提高警惕。当地流行情况及接种史亦有重要参考价值。在瘫痪出现前不能单纯依靠临床症状，需依靠实验室检查加以明确诊断。当出现不对称的肢体迟缓性瘫痪或延髓型瘫痪时，临床诊断即可基本确立。明确诊断则需依据病毒分离或血清特异性抗体的检测。

【鉴别诊断】

本病常需与以下疾病鉴别：

(一)假性瘫痪

婴儿有先天性髋关节脱位、骨折、骨髓炎、骨膜下血肿时可见假性瘫痪。详细询问病史、体格检查容易明确诊断。

(二)感染性多发性神经根炎

年龄常较大，多无发热。迟缓性瘫痪呈对称性及上行性，近躯干轻，远端重，常伴感觉障碍。脑脊液中蛋白明显升高而细胞数相对减少，蛋白细胞分离现象明显。瘫痪恢复迅速而完全，少有后遗症。

(三)家族性周期性麻痹

以成年男性为多，常有家族史及周期发作史。瘫痪突然发生，进展迅速对称，无发热，血钾低，补钾后迅速恢复。

(四)其他肠道病毒引起的瘫痪

柯萨奇和埃可病毒也偶可引起肌肉迟缓性瘫痪，但为轻瘫，一般不呈流行性，瘫痪范围小，多无后遗症。个别病例瘫痪重，明确诊断需靠病毒分离和血清学检查。如为脑干型或脑型则需与各种脑炎相鉴别。如发生脑神经瘫痪，需与白喉后瘫痪鉴别。

(五)急性脊髓炎

发病初有发热，出现神经症状时不伴发热，起病较急，早期为迟缓性瘫痪，逐渐演变为痉挛性瘫痪，伴有病理反射阳性，不仅有运动障碍，而且有感觉和自主神经功能障碍。

【预后】

如果诊断及时，病死率为5％～10％，延髓脊髓型的病死率较高，多死于呼吸肌麻痹。由于疫苗的广泛接种，使发病率、重症病例及病死率均随之降低。肢体瘫痪1年以上者常留下后遗症。

【治疗】

本病目前尚无特效抗病毒治疗，以对症处理和支持治疗为主。合理和细致的护理在早期治疗中尤为重要。必须予以消化道隔离。

(一)前驱期和瘫痪前期

严格卧床休息，至少到热退后1周。可适当用镇静药，以解除肢体疼痛；或在局部作温湿敷，以增进血液循环，减轻肌痛。静脉注射50％葡萄糖溶液及维生素C1～2g，每日1次，连续数日，对神经细胞水肿有一定疗效。病情进展迅速者可用丙种球蛋白肌内注射，初次量为9～12ml，以后每2～3天1次，每次3～6ml。亦可试用干扰素(IFN)。症状严重者可短期(3～5天)应用泼尼松或地塞米松。若有继发感染可加用抗生素治疗。

(二)瘫痪期

瘫痪肢体应保持在功能位置上，以免产生垂腕、垂足等现象。有便秘和尿潴留时，要适当给予灌肠和导尿，可选用促进神经传导作用的药物，如地巴唑0.1～0.2mg/(kg·d)，疗程10天；加兰他敏0.05～0.1mg/(kg·d)，肌内注射，从小剂量开始，疗程30天；新斯的明0.02～0.04mg/(kg·d)，肌内或皮下注射；可适当使用维生素B1、维生素B12等促进神经细胞代谢的药物。

咽肌瘫痪至咽部分泌物积留引起气道阻塞时，应吸除分泌物，保持呼吸道通畅，必要时行气管切开，并应吸氧。当呼吸中枢麻痹时，应做气管切开并及时应用人工呼吸器，同时给予呼吸中枢兴奋药。选用适宜的抗菌药物，防止肺部继发感染，积极纠正休克，维持水、电解质及酸碱平衡。

(三)恢复期和后遗症期

体温降至正常。肌痛消失、瘫痪停止发展即可开始针刺、按摩、理疗等，结合主动和被动运动以促进瘫痪肌肉的恢复。对瘫痪时间长、伴畸形者可进行矫形治疗。

此外，值得一提的穴位刺激结扎疗法，在我国20世纪70年代开展。用肠线按瘫痪部位及畸形情况，选择有效穴位进行刺激，并用肠线局部结扎，以产生数天的穴位持续刺激，直到肠线被完全吸收，对提高瘫痪肢体的肌力和纠正畸形有一定疗效。

【预防】

疫苗有很好免疫效果，为早日实现在全球消灭脊髓灰质炎的目标，预防的重点是疫苗的普遍应用。

(一)管理传染源

患者至发病起至少隔离40天，第1周为呼吸道和肠道隔离，1周后仅进行消化道隔离，密切接触者应医学观察20天。对于带毒者，应按患者的要求加以隔离。

(二)切断传播途径

病人呼吸道的分泌物、粪便及污染物品应彻底消毒，搞好环境卫生及个人卫生，加强水、粪管理及食品卫生管理。

(三)保护易感人群

主动免疫是预防本病的主要而有效的措施。

1.灭活疫苗安全有效，特别是某些活疫苗效果不好的热带地区，也有很好的预防效果，缺点是价格昂贵，抗体产生缓慢，免疫时间短，需反复加强注射，亦不能产生肠道局部免疫。免疫缺陷者可用灭活疫苗。

2.减毒活疫苗价廉、方便(口服)，免疫可维持终身，同时诱生血清内和肠道中的保护性抗体。缺点是，将活疫苗应用于免疫缺陷者、免疫抑制药治疗者，则有可能引起瘫痪。此类病例称为疫苗相关性脊髓灰质炎瘫痪(VAPP)。服疫苗者发生VAPP的危险率约为1/150万剂，故对于免疫缺陷者，包括其家族及接受免疫抑制药治疗者应选用灭活疫苗。

国内制成的脊髓灰质炎糖丸(OPV)，系由液体疫苗加工而成。分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型单价，Ⅱ、Ⅲ型双价，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三价共5种糖丸。单价糖丸的标记分别为粉红色(Ⅰ型)、黄色(Ⅱ型)及绿色(Ⅲ型)。双价及三价糖丸分别以蓝色和白色表示。此种疫苗在—20℃可保存2年，2℃～10℃保存5个月，20℃～22℃仅保存12天。口服疫苗对象以出生后2个月小儿为宜，并在冬春季进行。此时因肠道中其他病毒较少，可避免发生干扰。口服疫苗接种程序为2、3、4月龄各服1次三价疫苗，4岁时加服1次三价疫苗。服疫苗后2周，体内即产生特异性抗体，1～2月可达有效水平，服完两剂后抗体产生率为90％，服完三剂后所产生免疫力可维持5年，加强免疫1次免疫力可维持终身。原发性免疫功能缺陷或者继发性免疫功能缺陷者以及急、慢性心、肝、肾病患儿忌服。

除疫苗外，在流行期间，对年幼的密切接触者，可以肌内注射10％丙种球蛋白0.3～0.5ml/kg，每月1次，连用2次。

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