病毒感染性腹泻

病毒感染性腹泻

病毒感染性腹泻是由肠道内病毒感染所致一种发生在各年龄组，以呕吐和腹泻为主要临床特征，可伴有发热、恶心、厌食等中毒症状的自限性急性感染性腹泻的广义病名。由于绝大部分病毒感染性腹泻是由轮状病毒(rotavirus)、诺沃克病毒(Norwalk-virus)和肠腺病毒(enteraladenovirus，EAV)所致，故狭义上，通常是指临床上所称的病毒性胃肠炎(viralgastroenteritis)。

1972年，Kapikian等在美国俄亥俄州的Norwalk流行的急性腹泻患者粪便中发现了一种新的病原体，即诺沃克病毒。1973年，Bishop等证实了引起非细菌性腹泻的另一种病原体，即轮状病毒。从而找到了每年在发展中国家和地区发生的30亿～50亿人次腹泻病例及与腹泻有关的500万～1000万死亡者，其中婴幼儿受到主要危害的病原体。虽然我国相继报道关于柯萨奇病毒和埃可病毒引起小儿腹泻暴发流行，但绝大多数非细菌性腹泻仍是由轮状病毒、诺沃克病毒和肠腺病毒所致。本章节重点介绍由轮状病毒、诺沃克病毒和肠腺病毒所致的腹泻。

【病原学】

现已知轮状病毒、诺沃克病毒和肠腺病毒是病毒性腹泻最常见的病原体，其他如星状病毒、原型嵌杯病毒等也可引起腹泻，但不常见。

(一)轮状病毒

人类轮状病毒属于呼肠病毒科，含有双股RNA，直径约70～75nm，呈球形，有双层衣壳，内壳为22～24个从内向外壳呈放射状排列结构，犹如车轮状辐条(长10nm，宽6nm)，电镜下完整病毒颗粒如车轮状，故称为轮状病毒。具有双层衣壳结构的完整病毒颗粒(光滑型)有传染性。单壳颗粒是只有内壳的不完整颗粒(粗糙型)，直径约5nm，为不完整病毒，无传染性。轮状病毒在氯化铯溶液中浮力密度为1.36g/cm3。

轮状病毒基因组由11个双链RNA片段组成，每个片段的分子量在(0.2～2.2)×106kD范围内，其总分子量为(10～12)×106kD。11个RNA基因片段的分子量不一，在聚丙烯酰胺凝胶上呈现独特的11条区带电泳图谱，称电泳型。根据第10和第11条区带泳动距离的长短，可分为长型(L-type)和短型(S-type)。另外，还有少见的超短型(supershorttype)和宽型(widetype)。在长型和短型内不同毒株之间，又可有数种乃至数十种变异电泳图形，显示轮状病毒基因的变异性和多型性。

轮状病毒的基因组11个片段的核苷酸序列已确定，每个基因片段编码一个多肽，共11个，分别是3个核心蛋白、1个内衣壳蛋白、2个外衣壳蛋白和5个非结构蛋白。轮状病毒的第1、2、3及第6基因片段分别编码核蛋白VP1、VP2、VP3和内壳蛋白VP6，第4和第9基因片段编码主要外壳蛋白的VP4和VP7，第5、7、8、10和11基因片段分别编码非结构蛋白NS53、NS34、NS35、NS28、NS26。VP4经蛋白酶裂解为VP5和VP8。VP4和VP7决定轮状病毒的血清型，VP4指的是血清型P型，VP7指的是血清型G型。现已证实G型至少有14个血清型，P型至少有20个血清型。VP4裂解使病毒的感染性增强。根据内层衣壳多肽构成的组特异性抗原的不同，将轮状病毒分为A～G七个组，A、B和C组与人类疾病有关，D～G组仅与动物疾病有关。

1.A组轮状病毒1973年由澳大利亚学者Bishop首先从腹泻患儿十二指肠上皮细胞中发现。1978年中国学者也从腹泻患者中分离出该病毒。电镜可见明显双层衣壳和22个从内向外壳呈放射状排列结构。11个RNA基因片段电泳图谱呈4：2：3：2电泳型。根据VP6抗原性的不同，分为Ⅰ、Ⅱ两个亚群。根据VP7和VP4抗原性的不同将A组轮状病毒分为G和P两种血清型，G型至少存在14个血清亚型(G1～G14)，以G1～G4型最多见。P型至少有44个血清亚型。VP6能刺激机体产生相应抗体，这种抗体可用于诊断但无中和病毒的作用。VP4和VP7是轮状病毒主要中和抗原，能刺激机体产生相应抗体。抗VP4抗体为中和抗体，但作用很弱，而抗VP7抗体则为较强的保护性抗体。

2.B组轮状病毒1984年由我国学者洪涛首先从成人腹泻患者粪便中发现，形态与A组轮状病毒完全一样，称为成人腹泻轮状病毒(adultdiarrhealrotavirus)。RNA的电泳图谱呈4：2：2：3电泳型。VP4结构蛋白与A组和C组同源性分别为18％和19％，VP7与A组同源性为28％，与C组无同源性。VP6与A组和C组同源性分别为16.2％和17.2％。A、B两组之间血清学无交叉反应。

3.C组轮状病毒1980年由Saif等首先发现。11个RNA基因片段电泳图谱呈4：3：2：2电泳型。VP4、VP6和VP7与A组相比同源性分别为34.5％、42％和＜30％。A、C两组在VP6蛋白上存在一个共同的抗原位点。

轮状病毒在外界环境中比较稳定，在粪便中可存活数日或数周，耐酸、耐碱，但55℃、30分钟即可使其灭活。用胰酶处理可增强其感染性。因此，在分离病毒时常预先用胰酶处理。可引起人类腹泻的三组轮状病毒仅A组和C组的某些病毒株可在特定细胞内复制。

(二)诺沃克病毒

1968年，美国俄亥俄州诺沃克地区的学校内发生了急性胃肠炎暴发流行。1972年Kapikian等用免疫电镜从这些患者粪便标本中找到了病毒颗粒，命名为诺沃克病毒。以后世界各地陆续发现相似病毒颗粒，均以发现地点命名，现称之为诺沃克样病毒。

这些病毒有其共同特点：①从胃肠炎患者的粪便中分离出病毒颗粒；②电子显微镜观察形态学上无区别；③细胞培养不能生长；④具有RNA基因组；⑤在氯化铯溶液中浮力密度为1.33～1.41g/cm3；⑥单一原始型的病毒蛋白分子重量接近60000。

已报道的诺沃克样病毒的血清型至少有诺沃克(Norwalk)、夏威夷(Hawaii)、雪山(Snowmountain)和陶顿(Taunton)等病毒。相关的病毒还有蒙哥马利郡(Montgomerycounty)、南埃普顿(Southampton)、荒暴(Desertstorm)、多伦多(Toronto)和奥特福克(Dtofuke)病毒等。诺沃克病毒和诺沃克样病毒虽然没有典型嵌杯病毒的表面杯状凹陷，但在分类上，已归于嵌杯病毒科(caliciviridae)，诺沃克样病毒属。

诺沃克病毒呈球形，直径25～35nm。无包膜，为单股正链RNA，在宿主细胞核中复制。基因长度7642nt，G＋C占48％。有三个开放性读框(ORF)，ORF1(146～5359nt)编码1738个氨基酸具有RNA多聚酶性质的非结构蛋白前体，其分子量为193.5kD，ORF2(5346～6935nt)编码与病毒衣壳蛋白相关的530个氨基酸多肽，分子量约为57kD，有抗原性，能产生抗体，ORF3(6938～7573nt)可编码212个氨基酸的多肽，分子量为22.5kD。根据RNA多聚酶区核苷酸序列分析，将诺沃克样病毒分为二个基因组，基因组Ⅰ以诺沃克病毒的原株NV68为代表，基因组Ⅱ以雪山病毒为代表。

诺沃克样病毒对各种理化因子有较强的抵抗力，其耐酸、耐热、冷冻数年仍具有活性。60℃，30分钟不能灭活。在pH2.7的环境中可存活3小时。4℃时能耐受20％乙醚24小时。含氯10mg/L，30分钟才能灭活。诺沃克病毒与夏威夷病毒无交叉保护作用，但蒙哥马利郡病毒攻击时，诺沃克病毒的抗体效价升高，有一定交叉保护作用。

(三)肠腺病毒

腺病毒40型和41型(F组)可侵袭小肠而引起腹泻，故称肠腺病毒，其形态与普通腺病毒相同，呈20面体对称，直径70～80nm，核心40～45nm，内含双链线形DNA，长约34kb，核心有衣壳，无脂性包膜。与普通腺病毒不同的是肠腺病毒很难进行组织培养。

腺病毒对酸、碱及温度的耐受能力较强，4℃70天、36℃7天病毒可保持感染力不变，但在56℃环境下经2～5分钟即灭活。腺病毒在室温、pH6.0～9.5的条件下，可保持其最强感染力。由于不含脂质对脂溶剂如胆盐等也有较强的抵抗力，可在肠道中存活。对紫外线敏感，30分钟照射后，丧失感染性。

(四)其他致腹泻的病毒

与腹泻有关的其他病原体有柯萨奇病毒(Coxsackieviruses)、埃可病毒(Echoviruses)、星状病毒(28～30nm)、呼肠病毒(70～75nm)、原型嵌杯病毒(33～35nm)、诺沃克样病毒的其他小圆形病毒(20～30nm)、冠状样病毒颗粒(100～150nm)，以及一些与动物有关的病毒，如突隆病毒(Toroviruses，100～140nm)、微小双核糖核酸病毒(Picobirnaviruses，35nm)和瘟病毒(Pestivirus)等。虽然在腹泻患者的粪便中可检出这些病毒株或抗原，但比例很小，而且其致病性尚需进一步研究才能确定。

【流行病学】

病毒性腹泻的传染源有人和动物，而传播途径以粪—口传播和人—人的接触感染为主。人普遍易感，但由于病原体不同，有些差异。本章节仅对我国常见的病原体引起的腹泻的流行病学加以论述。

(一)轮状病毒

1.传染源为被感染的人和动物。轮状病毒感染后潜伏期较短，大约2～4天。腹泻第3～4天粪便中排出大量病毒，腹泻停止则不再从粪便中排出病毒。患病婴儿的母亲带病毒率高达70％。

2.传播途径主要为粪—口途径传播。易感者只需10个病毒即可感染。家庭密切接触也是传播的一种方式。此外，呼吸道也有可能传播本病。轮状病毒是造成医院内感染的重要病原体。

3.人群易感性A组轮状病毒主要感染婴幼儿，最高发病年龄为6～12月龄。但新生儿和成人也可感染。B组轮状病毒主要感染青壮年，健康人群抗体阳性率为20％～30％，其他人群也可感染。C组轮状病毒主要感染儿童，成人偶有发病。感染后均可产生抗体，特异性IgG持续时间较长，有无保护性尚未肯定。有再次感染而发病的报道。不同血清型的病毒之间缺乏交叉免疫反应。

4.流行病学特征A组轮状病毒感染呈世界性分布，全年均可发病。在温带和亚热带地区以秋冬季为多见，在热带地区无明显季节性。是发达国家住院婴幼儿急性感染性腹泻的主要原因，是发展中国家婴幼儿秋冬季腹泻的主要原因。B组轮状病毒感染主要发生在中国，以暴发性流行为主，有明显季节性。C组轮状病毒感染多为散发，偶有小规模流行。

(二)诺沃克病毒

1.传染源为病毒感染者和患者，主要是患者。病后3～4天内从粪便排出病毒，其传染性持续到症状消失后两天。

2.传播途径主要为粪—口途径传播。散发病例为人—人的接触感染。暴发流行常由于食物和水的污染所造成。当易感者接触污染物被感染后很快发病。如供水系统被污染则传播迅速，众多人短时内被感染，游泳池污染可引起暴发流行。食物被污染也可导致暴发流行。

3.人群易感性病毒感染多见于成人和大龄儿童。感染诺沃克病毒后，患者血清中抗体水平很快上升，通常感染后第3周达高峰，维持到第6周左右下降。儿童期诺沃克病毒的特异性抗体水平不高，而成人血清特异性抗体的阳性率可达50％～90％。诺沃克病毒抗体无明显保护性作用，本病可反复感染。

4.流行病学特征流行地区广泛，全年发病，冬季较多。常出现暴发流行。诺沃克病毒引起的腹泻占急性非细菌性腹泻的1/3以上。主要侵袭成人、学龄前儿童、年长儿童及家庭密切接触者。

(三)肠腺病毒

1.传染源为患者，病后10～14天内排出病毒。无症状的病毒携带者也可传染本病。

2.传播途径以粪—口传播和人—人的接触传播为主，部分患者也可能由呼吸道传播而感染。

3.人群易感性绝大多数患儿在3岁以下，患病高峰年龄为6～12个月。成人很少发病。感染后可获得一定的免疫力。持续时间尚不清楚。

4.流行病学特征呈世界性分布，全年均可发病，秋冬季发病率较高。以散发和地方性流行为主，暴发流行少见。我国肠腺病毒腹泻患病率仅次于轮状病毒感染，居第二位。是院内病毒性腹泻的第二大致病原。

(四)其他病毒引起的腹泻

与腹泻相关的星状病毒、原型嵌杯病毒、冠状病毒和小圆形病毒等引起的病例数少，临床报道不多，其致病性也未得到充分肯定，需要新的临床研究进一步评价这些病毒在病毒性腹泻中的作用。柯萨奇病毒和埃可病毒曾经在我国许多地区小儿腹泻患者粪便中分离到，但占病毒性腹泻患者比例很少。

【发病机制与病理解剖】

病毒性腹泻发生与细菌引起腹泻发生机制有所不同。有些病毒具有肠毒素样作用，使肠黏膜细胞内腺苷酸环化酶(adenylatecyclase)被激活，提高环腺苷酸(cAMP)水平，导致肠黏膜对水电解质的过度分泌。但大多数与腹泻有关的病毒是通过其他途径引起腹泻。

(一)轮状病毒

病毒侵入人体到达小肠后，通过轮状病毒外壳蛋白VP4(吸附蛋白)与肠黏膜绒毛上皮细胞上的轮状病毒受体结合而进入上皮细胞。然后在上皮细胞胞浆内增殖，使小肠绒毛上皮细胞受到破坏、脱落。由于绒毛上皮细胞的破坏，使乳糖酶等二糖酶减少，导致乳糖酶在肠内浓度下降，降低乳糖向其他单糖转化，不被吸收的乳糖在肠腔内积聚造成肠腔内高渗透压，使水分移入肠腔，导致腹泻和呕吐。A组轮状病毒第10基因编码的非结构蛋白NSP4，具有细菌内毒素样作用，可引起细胞内Ca2＋水平升高，促使小肠黏膜cAMP水平上升导致腹泻发生。当小肠绒毛上皮细胞受到破坏、脱落后，隐窝底部的立方上皮细胞上移、替代已脱落的绒毛上皮细胞。由于来自隐窝底部的细胞功能不成熟，仍处于高分泌、低吸收状态，结果导致肠液潴留，使腹泻时间延长。此外，乳糖移到结肠被细菌分解后，进一步提高肠腔内渗透压，使症状加重。大量的吐泻，丢失水和电解质，导致脱水、酸中毒和电解质紊乱。

感染轮状病毒后，能否致病不但取决于感染病毒的数量，同时还取决于患者机体免疫状态，也取决于患者的生理特征。当机体发生免疫功能低下时，将造成病毒侵入。目前认为：肠上皮刷状缘带有乳糖酶，是轮状病毒受体，可使病毒脱外衣壳进入上皮细胞。婴儿肠黏膜上皮细胞含大量乳糖酶，易感染轮状病毒。随年龄增长，此酶量减少，易感性下降。因此，A组轮状病毒主要感染婴幼儿。但某些人种乳糖酶不随年龄增长而发生变化，在这些人群中，成人也易发生轮状病毒感染。

本病为可逆性病理改变，黏膜常保持完整性。绒毛缩短，薄的固有层有单核细胞浸润。病变的上皮细胞内质网池膨胀，含有病毒颗粒，线粒体肿胀和变稀疏，微绒毛不规整。严重者出现空泡甚至坏死。

(二)诺沃克病毒组

该病毒主要侵袭空肠上段，为可逆性病变。空肠黏膜保持完整，肠黏膜上皮细胞绒毛变宽、变短，尖端变钝，细胞浆内线粒体肿胀，形成空胞，未见细胞坏死。肠固有层有单核细胞浸润。病变可在1～2周左右完全恢复。肠黏膜上皮细胞被病毒感染后，小肠刷状缘碱性磷酸酶和木密酶(trehalase)的水平明显下降，出现空肠对脂肪、D-木糖和乳糖的一过性吸收障碍，引起肠腔内渗透压上升，液体进入肠道，引起腹泻和呕吐症状。未发现空肠腺苷酸环化酶活性改变。肠黏膜上皮细胞内酶活性异常致使胃的排空时间延长，加重恶心和呕吐等临床症状。

(三)肠腺病毒

主要感染空肠和回肠。病毒感染肠黏膜上皮细胞后，肠黏膜绒毛变短变小，病毒在感染的细胞核内形成包涵体，使细胞变性、溶解，导致小肠吸收功能障碍而引起渗透性腹泻。小肠固有层内可见单核细胞浸润，隐窝肥大。

(四)其他

嵌杯病毒、星状病毒、柯萨奇病毒和埃可病毒等的病理学改变都有相似之处，没有特殊性，不再赘述。

【临床表现】

不同病毒引起腹泻的临床表现十分相似，难以区分。本章节仅对轮状病毒、诺沃克病毒和肠腺病毒引起的腹泻的临床表现加以介绍。

(一)轮状病毒腹泻

潜伏期约2～3天。临床类型呈多样性，从亚临床感染和轻型腹泻至严重的脱水，甚至死亡。临床特征为：起病多突然，有恶心、呕吐、腹泻、厌食或腹部不适等症状，可伴肌痛、头痛、低热和发冷。半数患儿在腹泻出现前有咳嗽、流涕等上呼吸道症状，严重者有支气管炎或肺炎表现。腹泻每日10余次左右。腹泻多为水样便，无黏液及脓血。重者可达数十次，严重病例可发生脱水、酸中毒和电解质紊乱。一般呕吐与发热持续2天左右消失。普通患者症状轻微，多数患者腹泻持续3～5天，少数患者持续1～2周。免疫缺陷患者可发生慢性症状性腹泻，粪便排出病毒的时间延长。接受免疫抑制药治疗患者一旦感染，往往症状较重。体弱及老年人的症状也较重。严重脱水患者未能及时治疗导致循环衰竭和多器官功能衰竭是本病主要死因。

(二)诺沃克病毒及诺沃克样病毒性胃肠炎

潜伏期24～48小时。起病急，以腹泻、腹痛、恶心、呕吐为主要症状，腹泻每天10多次，稀水便或水样便。有时腹痛呈绞痛。可伴有低热、头痛、发冷、食欲减退、乏力、肌痛等。儿童患者先出现呕吐，然后出现腹泻。体弱及老年人病情较重。症状持续1～3天自愈。死亡罕见。

(三)肠腺病毒性腹泻

潜伏期为3～10天，平均7天。多数为5岁以下儿童。腹泻每天10多次，稀水样便，伴呕吐。部分患者同时可有鼻炎、咽炎或气管炎等呼吸道感染症状。腺病毒41型感染腹泻持续时间较长，腺病毒40型感染腹泻持续时间较短，但初期症状重。发热通常持续2～3天而恢复正常，腹泻持续1～2周消失，多数呈自限性。部分患者因腹泻、呕吐导致脱水，严重者因严重的失水和电解质紊乱而死亡。少数患者腹泻延至3～4周。极少数患儿成为慢性腹泻，以致引起营养不良，影响儿童的正常发育。

【实验室检查】

(一)血象

外周血白细胞多为正常，少数可稍升高。

(二)大便常规

无脓细胞及红细胞，但可有少量白细胞。

(三)病原学检查

1.电镜或免疫电镜根据病毒的生物学特征可从粪便提取液中检出致病的病毒。但诺沃克病毒常因病毒量少而难以发现。

2.补体结合(CF)、免疫荧光(IF)、放射免疫试验(RIA)、酶联免疫吸附试验(ELISA)法检测粪便中特异性病毒抗原，如轮状病毒、肠腺病毒、诺沃克病毒、嵌杯病毒和星状病毒。

3.分子生物学检测技术斑点杂交法可以特异性地检测出粪便病毒DNA或RNA。聚合酶链反应(PCR)或反转录PCR(RT-PCR)也可以特异性地检测出粪便病毒DNA或RNA，具有很高的敏感性。

4.凝胶电泳分析将从粪便提取液中提取的病毒RNA进行聚丙烯酰胺凝胶电泳(PAGE)，可根据A、B、C三组轮状病毒11个基因片段特殊分布图进行分析和判断，来进行轮状病毒感染诊断。将从粪便提取液中提取的病毒DNA进行限制性内切酶(SmaⅠ)消化、凝胶电泳，以独特的酶切图谱进行肠腺病毒型鉴定。

(四)血清抗体的检测

应用病毒特异性抗原检测患者发病初期和恢复期双份血清的特异性IgM抗体，若抗体效价呈4倍以上增高有诊断意义。常用ELISA进行检测。

【诊断】

流行季节，特别是在我国秋冬季节，患者突然出现呕吐、腹泻、腹痛等临床症状或住院患者中突然发生原因不明的腹泻，而末梢血白细胞无明显变化，便常规检查仅发现少量白细胞时应怀疑本病。但确诊需经电镜找到病毒颗粒，或检出粪便中特异性抗原，或血清检出特异性抗体。

【鉴别诊断】

本病必须与大肠杆菌、沙门菌引起的感染性腹泻相鉴别。实验室的特异性病原学检测对鉴别不同病因及确定诊断有重要意义。

【治疗】

本病表现多为病情轻，病程短，呈自限性。因此，绝大多数患者可在门诊接受治疗。3％～10％的腹泻婴幼儿患者因脱水严重而需住院治疗。目前尚缺乏特效治疗方法，主要通过饮食疗法和液体疗法等对症处理，纠正脱水、酸中毒和电解质紊乱。

轻度脱水及电解质平衡失调可以口服等渗液或世界卫生组织推荐的口服补液盐(oralrehydrationsalts，ORS)。配方：1升水中含3.5g氯化钠，2.5g碳酸氢钠，1.5g氯化钾，20g葡萄糖或40g蔗糖。米汤加ORS液对于婴儿脱水很有益。但高渗性脱水应稀释1倍后再用。脱水纠正应即停服。对出现意识障碍的婴幼儿不宜口服液体，以防止液体吸入气道，应尽快静脉补液。有慢性病毒性腹泻，尤其轮状病毒引起的婴儿腹泻时，可喂以含轮状病毒抗体的牛奶或母奶。

严重脱水及电解质紊乱应静脉补液，特别要注意当缺钾时应正规补给钾离子，酸中毒时加碳酸氢钠予以纠正。情况改善后改为口服。

由于小肠受损害，其吸收功能下降，故饮食宜清淡及富水分为宜。吐泻频繁者禁食8～12小时，然后逐步恢复正常饮食。近年来，应用肠黏膜保护剂思密达(Smecta)治疗新生儿腹泻取得良好疗效。常用剂量1岁以下患儿1g，1～3岁1.5g，3岁以上及成人为3g，50ml温水调服，每天3次。疗程3天。

患者有明显的痉挛性腹痛时，口服山莨菪碱(654-2)或次水杨酸铋制剂可减轻症状。

有人主张早期应用干扰素、利巴韦林(病毒唑)治疗病毒性腹泻，可缩短病程，减轻症状。但疗效尚未肯定。

【预防】

1.管理传染源对病毒性腹泻患者应积极治疗，严格消毒隔离。对密切接触者及疑诊患者实行严密的观察。

2.切断传播途径重视食品、饮水及个人卫生，加强粪便管理保护好水源，不受病毒污染；防止因上下水管道渗漏污染饮用水，可以有效地阻断病毒性胃肠炎的大流行或暴发。海产品，尤其牡蛎的卫生监督及加强海关检疫，对预防暴发流行也十分重要。个人应保持良好的卫生习惯，不吃生冷变质食物，保证海鲜食品的加工、食用符合卫生要求，这是预防本病的最重要而有效的措施。

3.提高人群免疫力肠腺病毒、嵌杯病毒、星状病毒等尚无主动免疫的疫苗可供推广应用。针对诺沃克病毒的重组疫苗已通过志愿者口服试验，可产生血清抗体阳转，无不良反应。至今，只有轮状病毒疫苗在临床上得到应用。目前，在临床上应用的多价重配疫苗口服接种预防严重腹泻，其有效率达80％以上。

人乳在一定程度上可以保护严重的轮状病毒性腹泻患儿。经牛轮状病毒免疫后的牝牛的牛奶中含有IgA及IgG抗体，用此种牛奶喂养婴儿也有保护作用。

参考文献

1.庄辉.嵌杯病毒性胃肠炎.见：刘克洲，陈智主编.人类病毒性疾病.北京：人民卫生出版社，2002.858-863.

2.翁亚丽，戴芸.病毒性胃肠炎.见：斯崇文，贾辅忠，李家泰主编.感染病学.北京：人民卫生出版社，2004.1095-1099.

3.HarryB.Greenberg.Viralgastroenteritis.In：BsaunwaldE，FauciAS，KasperDL，eds.Harrison’sPrinciplesofInternalMedicine.15th.NewYork：McGraw-Hill，2001.927-931.

4.AtmarRL，EstesMK.Diagnosisofnoncultivatablegastroenteritisviruses，thehumanCaliciviruses.ClinMicrobiolRew，2001，14：15-37.