恙虫病

恙虫病(tsutsugamushidisease)又名丛林斑疹伤寒(scrubtyphus)，是由恙虫病东方体(Orientiatsutsugamushi)引起的一种急性自然疫源性传染病。鼠类是主要的传染源。本病通过恙螨幼虫(chigger)叮咬传播给人。临床上以叮咬部位焦痂(eschar)或溃疡形成、发热、皮疹、淋巴结肿大、肝脾肿大以及周围血液白细胞数减少等为特征。

1927年日本学者首先从病人血液中分离出病原体，并命名为恙虫病立克次体(Rickettsiatsutsugamushi)，也称东方立克次体(Rickettsiaorientalis)。后来研究发现其生物学特征明显不同于立克次体科中立克次体属的其他成员而于1995年起另立东方体一属，并将恙虫病立克次体改称为恙虫病东方体。目前，在立克次体科中对人类致病的有五个属，即立克次体属(Rickettsia)、柯克斯体属(Coxiella)、东方体属(Orientia)、埃立克体属(Ehrlichia)和巴通体属(Bartonella)。我国于1948年在广东省广州市成功地从病人的血液中分离出恙虫病东方体，证明我国是恙虫病流行区。随后，东南沿海地区陆续有发现本病的报告。近年来恙虫病发病率和病死率已有所降低。

【病原学】

恙虫病东方体呈球形或球杆状，大小为(0.3～0.6)μm×(0.5～1.5)μm。专性细胞内寄生，在细胞浆内靠近细胞核旁成堆排列。革兰染色呈阴性，但以吉姆萨染色显色较好，呈紫蓝色。恙虫病东方体呈二分裂方式进行繁殖，在原代鼠肾细胞、原代鸡胚细胞、Hela细胞中生长良好，用鸡胚卵黄囊接种可分离本病病原体，亦可通过动物实验如小鼠腹腔内接种来分离病原体。

恙虫病东方体较易出现遗传基因突变，导致各株间的抗原性有所不同，根据抗原性的差异，可将恙虫病东方体分为10个血清型，即Karp、Gilliam、Kato、Kawasaki、Kuroki、TA678、TA686、TA716、TA763和TH1817，我国大陆约50％为Gilliam血清型，其次是Karp血清型。不同血清型的致病力、病情严重程度和病死率可出现较大的差异，但感染不同血清型后有一定的交叉免疫作用。恙虫病东方体与变形杆菌OXk株有交叉免疫原性，临床上利用变形杆菌OXk的抗原与病人的血清进行凝集反应，有助于本病的诊断。

恙虫病东方体抵抗力弱，有自然失活、裂解倾向，不易保存，即使在液氮中亦仅存活1年左右。对各种消毒方法都很敏感，如在0.5％石炭酸溶液中或加热至56℃，10分钟即死亡。对氯霉素、四环素类和红霉素类均极敏感，但能耐受青霉素类、头孢菌素类及氨基糖苷类抗生素。

【流行病学】

本病主要流行于亚洲太平洋地区，尤以东南亚多见。在日本、朝鲜、缅甸、斯里兰卡、越南、泰国、柬埔寨、菲律宾、马来西亚、印度、澳大利亚及新西兰等国家流行，俄罗斯东南部也有本病发生。在我国，本病流行区包括广东、福建、广西、江西、湖南、云南、四川、贵州、西藏、安徽、陕西、江苏、浙江、山东、台湾和海南等省、自治区，以东南沿海地区为多发。

(一)传染源

鼠类是主要传染源，如褐家鼠、黑家鼠、黄胸鼠、鼷鼠、小家鼠、黑线姬鼠、赤家鼠、环腕鼠、黄毛鼠、针毛鼠、社鼠、包氏鼠、板齿鼠和东方田鼠等。我国广东省的市镇以家鼠为主，而农村以社鼠、黄毛鼠为主，福建以黄毛鼠和褐家鼠为主，四川以黑线姬鼠为主，云南、浙江以黄胸鼠为主，台湾以赤家鼠为主，海南以黄胸鼠和黑家鼠为主。此外，兔、猪、猫和鸡等也能感染本病。恙螨被恙虫病东方体感染后，可经卵传给后代，故亦能起到传染源的作用。人患本病后，虽然血液中也有恙虫病东方体，但被恙螨幼虫叮咬的可能性极小，故患者作为传染源的意义不大。

(二)传播途径

恙螨(mite)是本病的传播媒介。能传播本病的恙螨有数十种，在我国最主要的是地里纤恙螨和红纤恙螨。我国大陆以地里纤恙螨为主要传播媒介。台湾省则以红纤恙螨为主要传播媒介。恙螨的生活周期包括卵、幼虫、蛹、稚虫和成虫5期，其中只有幼虫是寄生性，需吸吮动物或人体的组织液。当幼虫叮咬带有恙虫病东方体的鼠时，则幼虫受感染，经过蛹、稚虫、成虫、卵，到第二代幼虫，仍带有该病原体。如果该幼虫再叮咬鼠类时，又可将病原体传染给鼠。如此在鼠类中不断循环，形成自然疫源性。当人在疫区的草地上工作、活动或坐卧时，被带有病原体的幼虫叮咬而得病。

(三)人群易感性

人对本病普遍易感。从事野外劳动、较多接触丛林杂草的青壮年因暴露机会多而发病率较高。病后对同一血清型的病原体有较持久的免疫力。对不同血清型的免疫力较弱，仅能维持数月，故可再次感染发病。

(四)流行特征

本病一般为散发，但亦可发生流行。我国南北流行的季节有差异，南方省区多发生于夏秋季，见于5～11月，以6～8月为高峰，与此期间降雨集中引起地面恙螨扩散有关。但北方省份多发于秋冬季，发病以9～12月为多，流行高峰出现在10月，与恙螨及野鼠的密度增加有关。本病多分布于热带及亚热带的河溪两岸，且多见于灌木、杂草丛生的平坦地带。其中以海岛、沿海地区较多，山区较少。近年来有人报道，在寒带地区、高海拔(2500m以上)地区，也可从恙螨及啮齿动物中分离出恙虫病东方体。

• • • • 【发病机制与病理解剖】

病原体从恙螨幼虫叮咬处侵入人体，先在叮咬局部组织细胞内繁殖，引起局部的皮肤损害，继而直接或经淋巴系统进入血流，形成恙虫病东方体血症，血流中的病原体到达身体各器官组织，侵入血管内皮细胞和单核吞噬细胞内生长繁殖。恙虫病东方体死亡后所释放的毒素是引起全身毒血症状和多脏器病变的主要因素。

本病的基本病理变化为全身小血管炎、血管周围炎及单核吞噬细胞增生。被恙螨叮咬的局部皮肤先有充血、水肿，形成小丘疹，继成小水疱，水疱中央坏死、出血，形成圆形或椭圆的黑色痂皮，称为焦痂。痂皮脱落可呈溃疡。焦痂或溃疡附近的淋巴结显著肿大，并可伴全身淋巴结肿大。浆膜腔，如胸腔、腹腔、心包中可见黄绿色渗出液。血管周围可见单核细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润，重型患者可见血管内皮细胞水肿及血管壁坏死、破裂。内脏普遍充血，肝脾因充血及单核吞噬细胞增生而肿大，可出现局灶性或弥漫性心肌炎、出血性肺炎、间质性肾炎及淋巴细胞性脑膜炎等。

【临床表现】

潜伏期为4～20天，常为10～14天。一般无前驱症状，起病急骤，体温迅速上升，1～2天内达39℃～41℃，多呈弛张热型，亦可呈持续热型或不规则热型，持续1～3周。常伴有寒战、剧烈头痛、全身酸痛、疲乏、嗜睡、食欲下降、恶心、呕吐等，体征可有颜面及颈胸部潮红、结膜充血、焦痂或溃疡、淋巴结肿大、皮疹、肝脾肿大等。病程进入第2周后，病情常加重，神经系统的表现可有神情淡漠、重听、烦躁、谵妄，甚至抽搐或昏迷，可出现脑膜刺激征；循环系统可有心率快、心音弱、心律紊乱等心肌炎表现；呼吸系统可出现咳嗽、气促、胸痛、两肺啰音等肺炎表现。少数患者可有广泛的出血现象，如鼻出血、胃肠道出血等。危重病例呈严重的多器官损害，出现心、肝、肾功能衰竭及循环衰竭，还可发生播散性血管内凝血(disseminatedintravascularcoagulation)。第3周后，患者体温渐降至正常，症状减轻至消失，并逐渐康复。但如未及时得到有效的病原治疗，部分患者可病重死亡。由于我国南北流行的恙虫病东方体株毒力不同，南方夏季型恙虫病临床表现重，而北方秋冬型表现较轻。

恙虫病具有一些特征性体征，对于诊断有重要价值，分述如下：

(一)焦痂与溃疡

为本病之特征，对临床诊断最具意义。可见于70％～100％的患者。人被受感染的恙螨幼虫叮咬后，局部随即出现红色丘疹，继成水疱，然后发生坏死和出血，随后结成黑色痂皮，形成焦痂。焦痂呈圆形或椭圆形，大小不等，直径可为2～15mm，多为4～10mm。其边缘突起，如堤围状，周围有红晕，如无继发感染，则不痛不痒，也无渗液。痂皮脱落后即成溃疡，其基底部为淡红色肉芽创面，起初常有血清样渗出液，尔后逐渐减少，形成一个光洁的凹陷面，偶有继发性化脓现象。多数患者仅有1个焦痂或溃疡，偶见2～3个，亦有多至11个的报告。焦痂可见于体表任何部位，但由于恙螨幼虫喜好叮咬人体湿润、气味较浓以及被压迫的部位，故焦痂多见于腋窝、外生殖器、腹股沟、会阴、肛周和腰背等处。患者发病时通常已有焦痂，因此查体时应细致，以免遗漏。

(二)淋巴结肿大

焦痂附近的局部淋巴结常明显肿大(可藉此寻找焦痂)，大者如核桃，小者如蚕豆，可移动，常伴疼痛和压痛，不化脓，多见于腹股沟、腋下、耳后等处，消退较慢，在疾病的恢复期仍可扪及。全身表浅淋巴结常轻度肿大。

(三)皮疹

多出现于病程的第4～6天，少数病例可于发病时即出现，或迟至第14天才出现。发生率各地报道差别较大(35.34％～100％)，可能与就诊时病期不同及病情轻重程度不同有关。皮疹常为暗红色充血性斑丘疹，少数呈出血性，不痒，大小不一，直径为2～5mm，多散在分布于躯干和四肢，面部很少，手掌和脚底部更少，极少数可融合呈麻疹样皮疹。皮疹持续3～7天后消退，不脱屑，可遗留少许色素沉着。有些患者于病程第7～10天可在口腔软、硬腭及颊部黏膜上发现黏膜疹或出血点。

(四)肝脾肿大

肝肿大约占10％～30％，脾肿大约占30％～50％，质软，表面平滑，可有轻微触痛。

【并发症】

较常见的并发症是中毒性肝炎，支气管肺炎，心肌炎，脑膜脑炎，消化道出血和急性肾功能衰竭等。

【诊断】

(一)流行病学资料

发病前3周内是否到过恙虫病流行区，在流行季节有无户外工作、露天野营或在林地草丛上坐、卧等。

(二)临床表现

起病急、高热、颜面潮红、焦痂或溃疡、皮疹、浅表淋巴结肿大、肝脾肿大。尤以发现焦痂或特异性溃疡最具临床诊断价值。对怀疑患本病的患者应仔细寻找焦痂或溃疡，它多位于肿大、压痛的淋巴结附近。

(三)实验室检查

1.血象周围血白细胞数多减少或正常，重型患者或有并发症时可增多，分类常有中性粒细胞核左移、淋巴细胞数相对增多。

2.血清学检查

(1)变形杆菌OXk凝集试验(外斐反应Weil-Felixreaction)：患者血清中的特异性抗体能与变形杆菌OXk抗原起凝集反应，为诊断提供依据。外斐反应最早可于第4病日出现阳性，到病程第1周末约30％阳性，第2周末约为75％，第3周可达90％左右，效价自1：160～1：1280不等。第4周阳性率开始下降，至第8～9周多转为阴性。效价在1：160或以上有诊断意义。若在病程中隔周进行检查，如效价升高4倍以上，则诊断意义更大。本试验的特异性较低，其他疾病如钩端螺旋体病也可出现阳性。

(2)补体结合试验：阳性率较高，特异性较强。补体结合抗体在体内的持续时间较长，可达5年左右。最好选用当地流行株作抗原或采用多价抗原，这样可提高检测的阳性率。

(3)免疫荧光试验：用间接免疫荧光试验检测血清中特异性抗体，在病程的第1周末开始出现阳性，第2～3周末达高峰，2个月后效价逐渐下降，但可持续数年。

(4)斑点免疫测定(dotimmunoassay)：用各种血清型的恙虫病东方体或其蛋白作为抗原，吸附在硝酸纤维膜上，检测患者血清中各血清型的特异性IgM或IgG抗体，其中特异性IgM抗体的检测有早期诊断价值。该法敏感性高，特异性强，可区分各种血清型。

(5)酶联免疫吸附试验(ELISA)与酶免疫测定(EIA)：可作各种血清型恙虫病东方体的特异性IgM或IgG抗体检测，敏感度和特异性与斑点免疫测定相仿，亦可用于血清分型，但操作更简便。

3.病原学检查

(1)病原体分离：可采用动物实验、鸡胚卵黄囊接种或HeLa细胞培养等方法分离恙虫病东方体。临床上常用小鼠作病原体分离，取患者全血0.5ml接种小鼠腹腔，小鼠多在接种后第7～9天发病，解剖濒死的小鼠可发现双肺充血、水肿，肝、脾、淋巴结充血肿胀，出现胸水和腹水。取腹水涂片，腹膜、肠系膜、肝、脾或肾印片，干后用吉姆萨染色镜检，可在单核细胞浆内，靠近核旁发现紫蓝色、团状分布的恙虫病东方体。若用特异性抗体作直接免疫荧光试验，在荧光显微镜下可见细胞内有黄绿色的荧光。

(2)分子生物学检查：采用聚合酶链反应(PCR)技术可检测细胞、血液等标本中的恙虫病东方体基因，具有敏感度高、特异性强的特点，对于本病诊断及血清型的鉴定有一定价值。

【鉴别诊断】

(一)钩端螺旋体病

恙虫病流行区亦常有钩端螺旋体病存在。两者均多见于夏秋季节，均有发热、眼结膜充血、淋巴结肿大、多器官损害等，故应注意鉴别。钩端螺旋体病常有腓肠肌痛，而无皮疹、焦痂或溃疡。必要时可作血清学与病原学检查。

(二)斑疹伤寒

多见于冬春季节及寒冷地区，有虱寄生或叮咬史，无焦痂或溃疡。血清变形杆菌凝集反应OX19株为阳性，而对OXk株则为阴性。

(三)伤寒

起病较缓，有持续高热、神情淡漠、相对缓脉、玫瑰疹，常有消化道症状，无焦痂或溃疡，周围血象嗜酸性粒细胞减少，肥达试验阳性，血培养可获伤寒杆菌。

(四)其他

如流行性感冒、疟疾、败血症、登革热和肾综合征出血热等均应注意鉴别。

【预后】

若能早期诊断及有效的病原治疗，绝大部分患者预后良好。老年人、孕妇、有并发症者预后较差。病死率各地报道不一，未用抗生素病死率为9％～60％，自应用有效抗生素治疗后已降低至1％～5％。病死率除与恙虫病东方体的株间毒力强弱差异有关外，还与病程的长短有关。进入病程的第3周后，患者常因心、肾、肺功能衰竭、肺或消化道大出血而死亡。

【治疗】

(一)一般治疗

宜卧床休息，进食易于消化的食物，加强护理，注意口腔卫生，定时翻身。重症患者应加强观察，及时发现各种并发症和合并症，采取适当的治疗措施。高热可用冰敷、乙醇拭浴等物理降温，酌情使用解热药物，但慎用大量发汗的解热药。烦躁不安时可适量应用镇静药物。

(二)病原治疗

氯霉素(chloramphenicol)、四环素和红霉素对本病有良好疗效，用药后大多在1～3天内退热。氯霉素剂量，成人2g/d，儿童25～40mg/(kg·d)，4次分服，口服困难者可静脉滴注给药。热退后剂量减半，再用7～10天，以防复发。四环素的剂量与氯霉素相同，但四环素对儿童的不良反应较多，宜慎用。红霉素的成人剂量为1g/d。

此外，多西环素(doxycycline)、罗红霉素(roxithromycin)、阿奇霉素(azithromycin)、诺氟沙星(norfloxacin)等，对本病亦有疗效。然而，青霉素类、头孢菌素类和氨基糖苷类抗生素对本病无治疗作用。

少数病人可出现复发，用相同的抗生素治疗同样有效。

【预防】

(一)控制传染源

主要是灭鼠。应采取综合措施，用各种捕鼠器与药物灭鼠相结合。常用的灭鼠药物有磷化锌、安妥和敌鼠等。患者不必隔离，接触者不作检疫。

(二)切断传播途径

关键是避免恙螨幼虫叮咬。不要在草地上坐卧，在野外工作活动时，必须扎紧衣袖口和裤脚口，并可涂上防虫剂，如邻苯二甲酸二苯酯或苯甲酸苄酯等。此外，应改善环境卫生，除杂草，消除恙螨孳生地，或在丛林草地喷洒杀虫剂消灭恙螨。

(三)保护易感人群

目前恙虫病疫苗尚处于实验研究阶段。

参考文献

1.杨绍基.恙虫病.见：杨绍基主编.传染病学.北京：人民卫生出版社，2000.89-92.

2.张立伐.恙虫病.见：彭文伟主编.传染病学.第6版.北京：人民卫生出版社，2004.89-92.

3.SaahAJ.Rickettsiatsutsugamush(Scrubtyphus).In：MandellGL，BennettJE，DolinR.eds.PrinciplesandPracticeofInfectiousDiseases.4thed.NewYork：ChurchillLivingstone，1995.1740-1741.